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코로나로 인하여 저희가 만나지 못해서 영상촬영이 끊겨버렸습니다.
하지만 이 채널이 없어지는 것은 싫기에…
혼자서 용기내어 촬영해봤습니다~~
제가 정답은 아니지만,
이정도만 지켜서 쓰시면 기본은 하지않을까 생각합니다.
추후 담당선생님의 피드백을 통해 보완하시면 좋을 것 같습니다~
모두 코로나 조심하세요
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1장으로 간단하게 끝내는 SOAP노트 작성법 – 한의 타임즈
SOAP노트는 환자 관리를 위한 각 단락의 의미의 머리글자이다. ‘S’는 ‘Subjective’의 머리글자로 치료사와 환자관계에 있어서 환자의 주관적으로 분류되는 모든 사항이 …
Source: hanitimes.com
Date Published: 4/8/2021
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[물리치료 실습일지] soap note (운동치료실 예시)
[물리치료 실습일지] soap note (운동치료실 예시). 아몬드봉봉pt 2012. 6. 6. 13:03. Ⅰ. Subjectives. Name : 정xx Age:64 Sex: F. Dx : traumatic ICH Rt BG.Source: pt27288.tistory.com
Date Published: 3/23/2021
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[ SOAP 노트 작성법 ] 근골격계 SOAP 노트 작성하기! – 일상 생활
[ SOAP 노트 작성법 ] 근골격계 SOAP 노트 작성하기! 꼬라꼬리 2018. 8. 11. 10:23. SOAP (Subjective, Objective, Assessment, and Plan ). 1. 주관적 단락(S).Source: saytutto.tistory.com
Date Published: 5/5/2022
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SOAP note 양식
치료사에 의해 행해진 검사와 관찰 결과를 기록한다. SOAP note 양식. Page 4. (3) A : Assessment(평가).
Source: www.kunjang.ac.kr
Date Published: 8/2/2021
View: 2445
[임상실습] 작업치료 SOAP 작성법
SOAP노트는 실습에서 땔 수 없는 필수적인 과제와 같은 느낌인데, … 예시) 6달 이내에 병원 근처에 있는 스***커피숍에 가서 커피를 포장할 수 있다 …
Source: laringnim.tistory.com
Date Published: 4/2/2022
View: 3693
[스크랩] soap방법 – Daum 블로그
SOAP노트에 대하여 1. SOAP노트란 무엇인가? 환자가 처음 병원에 왔을 때 우리는 어떤 일을 하는가? 1) 환자에 대해 상세한 정보를 환자나 그 가족 …
Source: blog.daum.net
Date Published: 9/26/2022
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- Author: OTview작업치료에 대하여!
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- Date Published: 2021. 7. 24.
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1장으로 간단하게 끝내는 SOAP노트 작성법
빌링하는 한의원이라면 메디컬 리포트의 기본은 결국 SOAP노트에서부터 시작한다. 보험사가 선호하는 SOAP노트는 어떤 형식일지 꼼꼼하게 살펴봤다. <편집자주>
SOAP노트는 환자 관리를 위한 각 단락의 의미의 머리글자이다.
‘S’는 ‘Subjective’의 머리글자로 치료사와 환자관계에 있어서 환자의 주관적으로 분류되는 모든 사항이 포함된다.
‘O’는 ‘Objective’의 머리글자로 객관적 모든 정보를 의미하고 ‘A’는 ‘Assessment’의 머리글자이며 ‘S’와 ‘O’의 관계에서 먼저 문제를 제시하고 장기 및 단기 목표가 제시된다.
마지막으로 ‘P’는 ‘Plan’의 머리글자로 계획 작성에 포함되는 모든 정보가 포함된다. 기록의 단순화와 명확성을 위해서 문장을 짧게 단순화하며 그것을 위해 약어 이용, 의학용어 사용, 구두점, 기호 등을 적절하게 사용한다.
1. 주관적 단락(S)
미국의 개인 임상기록 차트에는 모든 전문가들이 기록할 수 있는 여백이 마련되어 있어서 치료자는 의사들의 기록을 보고 환자의 과거 수술, 과거의 상태나 질환, 현재의 상태나 질환, 검사의 결과, 최근의 수술 등의 정보를 얻을 수 있다. 환자 의뢰서의 진단명, 환자의 주호소, 기능상태에 관한 정보를 얻을 수 있다.
주관적 단락에는 환자의 현 상태와 관련된 모든 정보를 환자로부터 얻어내어 명시하는 단락으로서 환자의 주거 환경까지도 포함된다.
① 환자 이름, 나이, 성별 등
② 환자의 병력
③ 생활약식 또는 가정상황
④ 환자 자신의 심적 상태 또는 태도
⑤ 자신의 목표
⑥ 자신의 모든 사항을 호소
⑦ 치료에 대한 반응, 자신의 입장 또는 현 상태에 관련된 어떤 것이든지 다 포함
2. 객관적 단락 (O)
실시된 평가와 검사의 결과와 환자에 대한 객관적인 관찰이 기록된다.
몇 가지 항목을 예를 들면 관절가동 범위, 근력상태, 감각상태, 이동, 보행 검사이다. 환자의 많은 결함이 선체의 여러 부위에 존재하고 있을 때는 상지, 하지, 체간, 보행, 일상생활동작 등으로 구분하여 표기할 수 있다.
① Positioning (자세)
․ sitting balance (앉은자세에서의 균형) – static(정적), dynamic(동적)
․ Head(머리)/Trunk(몸통)/pelvis(골반)
․ Transfer to pt (이동) – 어떻게 치료실에 오는가?
․ Endurance(지구력) – 주로 activity 지속시간
② Upper Extremity status (상지상태)
․ ROM – passive/active 구분
․ MMT – 근력등급별
․ subluxation (탈구)
․ edema (부종)
․ pain (통증)
․ Brunnstrom recovery stage(회복단계) – arm, hand
․ reach (뻗기)
․ grip(잡다)/release(놓다)
․ opposition(대립) – 어느 손가락까지 가능한가?
③ sensation(감각) – absent(감각없음), impaired(손상), intact(정상)
․ position sense (자세감각)
․ stereognosis(입체인지지각)
④ Cognitive components(인지요소)
․ M/S (mental stage) – 지능상태
․ M/S (mental function) – 지능기능
․ Insight (통찰력) – 자신의 병에 대해 알고 있는가?
․ Attention (주의력)
․ Body scheme (신체도식) – 자신의 신체부위에 대해 알고 있는가?
․ MMSE – 30 점 중 몇점인가?
⑤ Visual Perception (시지각)
․ visual attention(20s) – 눈으로 보는 작업 20 분 이상 지속가능한가?
․ ocular pursuit (추적)
․ Visual Construction (눈의 구조) – neglect 등의 유무 등
․ MVPT
⑥ Coordination (협응력)
․ resting(휴식시)/intentional tremor(계획적인 떨림)
․ Box & Block test – 1 분 기준
⑦ Oro-motor function (입운동의 기능)
․ gag reflex (구토반사)
․ lip closing (입술닫기; 입다물기)
․ drooling (침흘리기)
․ tongue movement (혀운동)
․ swallowing (삼키기)
․ chewing (씹기)
⑧ ADL – FIM (가장 보편적)
3. 평가단락 (A)
S, O 단락이 작성되면 그것을 숙지해야 되며, 가장 중요한 문제에 대해 최우선 순위를 설정한 후 차선, 삼선이 설정되며, 그 후 우선 사항의 순서로 치료문제 목록을 작성하고 장기목표, 단기목표가 설정된다.
① 문제목록: S 와 O 단락을 조사해보면 환자가 가지고 있는 문제점을 알게되고 그 정보를 요약
이동할 때 보조가 필요하다.
보행할 때 보조가 필요하다.
오른쪽 슬관절의 능동가동범위(AROM)가 감소되어 있다.
오른쪽 대퇴사두근과 슬관근의 근력이 감소되어 있다.
보행시 지구력이 감소되어 있다.
② 장기목표: SOAP 노트의 평가 (A) 단락의 한 부분이며 장기목표는 치료에 의해 달성될 수 있는 최종의 산물을 명시한 것이다. 문제 목록이 작성되면 환자의 장기목표가 설정된다.
화장실 사용, 바로 누운 자세 ⇔ 앉기 자세, 앉기 자세 ⇔ 서기 자세, 의자 ⇔ 침대 등과 같음. ADL 을 3 주내 집에서 독립적으로 ADL 할 수 있도록 한다.
보행기(waker)를 사용한 완전한 체중부하를 하는 독립적인 이동을 위해 150 피트를 두 번 걷게하고, 계단 하나를 올라가게 하여, 집에서 3 주내 독립 보행을 하게 한다.
오른쪽 슬관절의 AROM 을 5~90 도로 증가시키고 ADL 이 적절히 되도록 한다.
3 주내에 슬관근과 대퇴사두근의 근력을 가능한 AROM에서 F로 근력을 증가시켜 ADL이 적절히 되도록 한다.
③ 단기목표: 장기목표로 달성하는 구체적인 방법의 제시가 단기목표가 된다.
환자 혹은 환자 보호자 중 누가 항상 하는가?
환자가 무엇을 어떻게 하는가?
어떤 조건으로 하는가?
어느 정도 하는가?
4. 치료 계획작성 (P)
환자 치료에 대한 계획으로서 각 단기목표를 달성하기 위해 하나 이상의 치료법을 제시할 수
있다.
① 하루 혹은 1 주일마다 환자가 받아야 할 치료횟수
② 환자가 받게 될 치료
③ 치료 장소
④ 치료의 진전
⑤ 평가나 재평가에 대한 계획
⑥ 퇴원에 대한 계획
⑦ 환자와 보호자에 대한 교육
⑧ 환자가 사용할 기구
치료계획을 기록할 때 고려되고 포함되어야 할 것을 예로 설명하면 기계기구 사용시 사용 기계 기구의 종류 결정, 치료부위, 치료시간, 환자의 자세가 기록된다. 보행일 때는 이동한 거리, 보조정도, 보조기구, 시간, 체중부하 상태, 보행형태의 종류, 운동일 때는 사지나 체간, 형태, 횟수, 자세, 이용된 기구, 주어진 저항의 양 등으로 기록한다. 치료가 끝나고 퇴원할 때도 환자가 받았던 치료횟수, 치료받지 않았을 때와 중단했을 때 그 이유, 환자가 치료를 빠지거나 취소한 것, 환자가 퇴원하여 갈 곳, 퇴원이유, 환자 치료나 관리에 대한 권고를 기록한다.
<저작권자ⓒHani Times, 무단 전재-재배포 금지>
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[물리치료 실습일지] soap note (운동치료실 예시)
Ⅰ. Subjectives
Name : 정xx Age:64 Sex: F
Dx : traumatic ICH Rt BG
Brain contusion Rt F
C/C : Lt hemiplegia, dementia
onset : 2004. 4. 12.
P.I : 2004년 4월 12일 traumatic ICH Rt BG decompressive craniotomy 및 cranioplasty 시행 후 6월 11일 전원 함
Ⅱ. Objectives
1. M/S : alert
2. orientation : time(+) person(+) place(+)
3. Sensory
superficial : impaired
proprioceptor : impaired
cortical : impaired
4. memory
5. spasticity stage : Modified Ashworth Scales G1
6. Reflex : DTR(++/++) Ankle clonus(+/+) babinski(-/-)
7. Motor : no limitation ROM(단, Rt elbow extension 60° 제한)
MMT( Lt U/E proximal P, distal Tgrade
L/E proximal F+, distal F- grade
8. Balance : static sitting balance-F dynamic sitting balance-P
static standing balance-F dynamic standing balance-F
9. functional stage :
W/C ↔ mat(independent)
supine↔ sitting(independent)
sit ↔ stand(minimal assistance)
병실 ↔ 물리치료실(minimal assistance)
walking(supervise
10. gait :
① step length와 stride length가 짧다. : Lt L/E의 weight bearing을 줄이기 위해
② pelvic rotation 감소
③ Lt L/E의 stance phase에서 head와 trunk을 앞쪽으로 약간의 flexion COG을 knee 앞으로 두면서 대퇴전면을 상지로 눌려 knee의 flexon을 예방하려함.
: Q-muscle의 Eccentric contraction이 되지 않아
④ trun이 어렵다.
⑤ gait시 Lt U/E에 association reation나타남
11. pain : shoulder-hand syndrome(RSD)으로 Lt shoulder pain과 Lt hand milde edema 최근 몇 일 Rt L/E에 weight bearing시 pain호소
Ⅲ. Assessment
(1) Problem list
1. dynamic sitting balance↓
2. abnormal gait
3. dependendence in transfer
4. shoulder-hand syndrome
5. Rt elbow extension 제한
(2) LTG
1. normal gait
2. independent transfer
(3) STG
1. Rt U/E ROM 유지 및 증대
2. trunk stabilty↑
3. Rt side에 weight bearing
4. shoulder-hand syndrome↓
5. Lt muscle power↑
6. dynamic sitting balance↑
7. pelvic rotation↑
Ⅳ. Plan
1. tilt table 20min
2. FES 20min on Lt U/E와 L/E
3. M/W to Lt U/E 15min
4. sitting-trunk rotation exercise
5. anteroposterior pelvic active-assist exercise to standing
6. Q-muscle의 Eccentric contraction 유도 training
7. L/E에 gentle한 resistive exercise – PNF pattern
: (knee ext with) hip flex-add-ext.rot ↔ (knee flex with) hip ext-abd-int.rot
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[ SOAP 노트 작성법 ] 근골격계 SOAP 노트 작성하기!
SOAP (Subjective, Objective, Assessment, and Plan )
1. 주관적 단락(S)
– 주관적 단락에는 환자의 현 상태와 관련된 모든 정보를 환자로부터 얻어내어 명시하는 단락으로서 환자의 주거 환경
(APT 층수, TV위치, 소파 위치, 문턱의 높이등…)까지도 포함된다.
또한 직업은 물론 생활 습관(오른손 잡이, 왼손잡이등..)도 알아야 한다.
① 환자의 이름, 나이, 성별, 직업 등
② 환자의 병력
③ 생활약식 또는 가정상황
④ 환자 자신의 심적 상태 또는 태도
⑤ 자신의 목표
⑥ 자신의 모든 사항을 호소
⑦ 치료에 대한 반응, 자신의 입장 또는 현 상태에 관련된 어떤 것이든지 다 포함
2. 객관적 단락 (O)
– 실시된 평가와 검사의 결과와 환자에 대한 객관적인 관찰이 기록된다.
– 몇 가지 항목을 예를 들면 관절가동 범위, 근력상태, 감각상태, 이동, 보행 검사이다. 환자의 많은 결함이 선체의 여러 부위에 존재하고 있을 때는 상지, 하지, 체간, 보행, 일상생활동작 등으로 구분 하여 표기할 수 있다. 또한 제한 뿐만 아니라 환자가 할수 있는것도 같이 검사 하여야 한다.
1)Impairment
①Muscle strength
․ ROM – passive/active 구분
․ MMT – 근력등급별
②Muscle Tone
․ Modified Ashworth Scle
③sensation(감각) – absent(감각없음), impaired(손상), intact(정상)
․ position sense (자세감각)
․ stereognosis(입체인지지각)
④Fatigue
․ FSS(fatigue Severity Scale)
2)Disability
①MBI(modified barthel index)
②MAS(motor assessment scale)
③FMA(균형)
․ Balance – static(정적), dynamic(동적)
④Gait
․ AI(ambulatory index)
․ 10-metre time walking test
⑤mobility
․ Rivermead motor assessment scale
․ MRMI scale
⑥balance(functional reach test, TUG)
⑦Upper Limb function
․ Nine-Hole Peg Test
․ Action Research Arm Test
⑧Cognitive components(인지요소)
․ M/S (mental stage) – 지능상태
․ M/S (mental function) – 지능기능
․ Insight (통찰력) – 자신의 병에 대해 알고 있는가?
․ Attention (주의력)
․ Body scheme (신체도식) – 자신의 신체부위에 대해 알고 있는가?
․ MMSE – 30점 중 몇점인가?
⑨Visual Perception (시지각)
․ visual attention(20s) – 눈으로 보는 작업 20분 이상 지속가능한가?
․ ocular pursuit (추적)
․ Visual Construction (눈의 구조) – neglect등의 유무 등
․ MVPT
⑩Coordination (협응력)
․ resting(휴식시)/intentional tremor(계획적인 떨림)
․ Box & Block test – 1분 기준
⑪Oro-motor function (입운동의 기능)
․ gag reflex (구토반사)
․ lip closing (입술닫기; 입다물기)
․ drooling (침흘리기)
․ tongue movement (혀운동)
․ swallowing (삼키기)
․ chewing (씹기)
3)Handicap
①36-item short form health survey
②NHP(Norttingham Health Profile)
③MBI(Modified Barthel Index)
3. 평가단락 (A)
– S.O(Subjective, Objective)단락이 작성되면 그것을 숙지해야 되며, 가장 중요한 문제에 대해 최우선 순위를 설정한 후 차선,
삼선이 설정되며, 그 후 우선 사항의 순서로 치료문제 목록을 작성하고 장기목표, 단기목표 가 설정된다.
① 문제목록: S와 O 단락을 조사해보면 환자가 가지고 있는 문제점을 알게되고 그 정보를 요약
예)
․ 이동할 때 보조가 필요하다.
․ 보행할 때 보조가 필요하다.
․ 오른쪽 슬관절의 능동가동범위(AROM)가 감소되어 있다.
․ 오른쪽 대퇴사두근과 슬관근의 근력이 감소되어 있다.
․ 보행시 지구력이 감소되어 있다.
② 장기목표: SOAP 노트의 평가 (A) 단락의 한 부분이며 장기목표는 치료에 의해 달성될 수 있는 최종 의 산물을 명시한 것이다.
문제 목록이 작성되면 환자의 장기목표가 설정된다.
예)
․ 화장실 사용, 바로 누운 자세⇔앉기 자세, 앉기 자세⇔서기 자세, 의자⇔침대 등과 같음. ADL을 3주 내 집에서 독립적으로 ADL
할 수 있도록 한다.
․ 보행기(waker)를 사용한 완전한 체중부하를 하는 독립적인 이동을 위해 150피트를 두 번 걷게하고, 계 단 하나를 올라가게 하여,
집에서 3주내 독립 보행을 하게 한다.
․ 오른쪽 슬관절의 AROM을 5~90도로 증가시키고 ADL이 적절히 되도록 한다.
․ 3주내에 슬괵근과 대퇴사두근의 근력을 가능한 AROM에서 F로 근력을 증가시켜 ADL이 적절히 되도록 한 다.
③ 단기목표: 장기목표로 달성하는 구체적인 방법의 제시가 단기목표가 된다.
․ 환자 혹은 환자 보호자 중 누가 항상 하는가?
․ 환자가 무엇을 어떻게 하는가?
․ 어떤 조건으로 하는가?
․ 어느 정도 하는가?
4. 치료 계획작성 (P)
– 환자 치료에 대한 계획으로서 각 단기목표를 달성하기 위해 하나 이상의 치료법을 제시할 수 있다.
① 하루 혹은 1주일마다 환자가 받아야 할 치료횟수
② 환자가 받게 될 치료
③ 치료 장소
④ 치료의 진전
⑤ 평가나 재평가에 대한 계획
⑥ 퇴원에 대한 계획
⑦ 환자와 보호자에 대한 교육
⑧ 환자가 사용할 기구
– 치료계획을 기록할 때 고려되고 포함되어야 할 것을 예로 설명하면 기계기구 사용시 사용 기계 기구 의 종류 결정, 치료부위, 치료시간, 환자의 자세가 기록된다. 보행일 때는 이동한 거리, 보조정도, 보조기구, 시간, 체중부하 상태, 보행형태의 종류, 운동일 때는 사지나 체간, 형태, 횟수, 자세, 이 용된 기구, 주어진 저항의 양 등으로 기록한다. 치료가 끝나고 퇴원할 때도 환자가 받았던 치료횟 수, 치료받지 않았을 때와 중단했을 때 그 이유, 환자가 치료를 빠지거나 취소한 것, 환자가 퇴원하 여 갈 곳, 퇴원이유, 환자 치료나 관리에 대한 권고를 기록한다.
첨언 : 솝노트(SOAP)의 기본 개념은 잡고 가자~~!! 의료에 종사하는 사람이라면 꼭 작성해야하는 진료 차트이다.
다음 장에는 SOAP 노트의 객관적 단락(Objective)에 해당하는 평가측도를 정리해 보겠다.
[임상실습] 작업치료 SOAP 작성법
SOAP노트는 실습에서 땔 수 없는 필수적인 과제와 같은 느낌인데,
이에 대한 좋은 가이드 라인이 없어서, 간략하게 작성하였습니다.
-고지사항-
해당 자료가 작업치료 SOAP의 표준이 아님을 고지드리며, 해당자료는 작성자가 작성하고 Feed back을 받은 내용을 참고하여 재구성한 것입니다. 해당 자료가 SOAP노트의 정답은 아니라는점을 다시 한번 고지드리며, SOAP노트에는 정답이 없음을 알려드립니다.
작업치료의 각 영역별로 SOAP의 구성이 다르기에 이 점 유념하시길 바랍니다.
실습하시고 있는 기관별로 SOAP의 구성과 배치는 조금씩 다르다는 점을 고지해드립니다.
해당 개시글에서 작성된 환자의 정보는 가상 및 임의로 작성된 정보이며, 실제 환자정보가 아님을 알려드립니다.
Subjective information(주관적인 정보)
Subject는 주관적인 정보로 클라이언트와 면담, 보호자와의 상담, 치료실입장부터, 평가 종료 후 퇴장하는 순간까지 얻을 수 있는 다양한 정보들을 작성할 수 있는 것이라고 보면 되겠습니다. Subject에 들어갈 항목은 다음과 같습니다.
환자와 관련된 정보 질병과 관련된 정보 기타 정보 Name
:성함
Age/Gender/BD
:나이/성별/생년월일 Education
:교육수준
Pre-occupation
:이전직업 Familly
:가족
regligion
:종교
Care-giver
:주 도움자 On-set
:발병일 Dx.
:진단명 Hix.
:과거력 C/C
:주 호소 증상 P.I
:내원 경위 Domain Hand
:우세손 General Impression
:일반적인 정보
Patient’s Goal
:클라이언트의 목표
주로 많이 작성하는 항목으로, 굵게 표시한 항목들을 주로 작성합니다. 이외에 소아나 노인등, 영역별로 상이하오니 이 점은 감안해주시기 바랍니다.
Q. Education을 필수적으로 작성해주시는 이유는 무엇인가요?
A. 인지적 문제를 가진 클라이언트를 평가할때 사용되는 평가도구들에서, 무학의 경우 가산점을 제공하기 때문에 작성해주면 좋습니다. 피지컬적인 문제가 있더라도, 치료적 적용에도 필요하오니 가급적이면 작성해줍니다.
Objective Information(객관적인 정보)
Object의 경우, 작업치료 평가를 통하여 알 수 있는 정보들을 작성합니다. 평가지를 첨부하여 평가 결과를 작성해주고, Coment 란을 만들어, 평가 결과에 대하여 치료사의 코멘트를 작성합니다. 이후 평가용지에 대한, 또는 평가 기준에 대한 Reference를 작성하여 줍니다. Object의 경우 작성 순서는 Mental >physical 순으로 작성하여 줍니다( 대부분 기관별로 상의합니다.)
Mental Physical 인지 & ADL 명료하신지, 혼돈이 있는지 의학용어로 표시하여 작성. 명료 이외에 항목들은 코멘트를 작성해줄 것 Physical -Range of Movement -Manual Muscle Test -Modified Ashorth scale 균형(Burg’s balance) Hand test – Manual Function Test – Sensory – Hand Strength Test – Hand Function Test 상지 관련 평가 인지 – MMSE – MOKA-k 기타 인지 관련 평가 기타 심리 관련 평가 시지각 – MVPT 등 일상생활능력 – Modifide Bathel index – FiM, AMPS 등 – 기타 ADL 평가 수단적 일상행활 능력 -K-IADL평가 등. 기타 평가 COPM
Physical 에서는 Gross Motor에서 Fine Motor 순으로, 평가지를 첨부해주시는 것이 좋고, 평가지를 스켄해서 첨부하는 것 보다는 양식을 만들어서 결과를 첨부 하는 것이 가독성이 좋다.
코멘트를 작성할때 자유롭게 작성하면 좋을 듯 하다. 그래도 감이 안잡히는 경우에는 아래를 참조해도 좋을 것 같다.
– 평가를 시행하려 하였으나 어떠한 질환이나 어떠한것으로 측정이 불가할 때 : (신체부위)(측정불가원인)으로 인하여 측정제한이 되었음 ‘Rt elbow Rigiditi로 인하여 MMT(elbow extention)측정이 불가하였음.’
– 평가지에 작성하지 못한 내용을 작성: MFT평가에서 Rt: 입방체 옮기기 2개, 페그보드 5개/ Lt: 입방체 옮기기 1개, 페그보드 3개
-평가 시에 감점된 요인을 작성해준다. : MMSE평가에서 ~항목에서 (평가 점수 부여기준 설명)으로 해야 하였으나 (클라이언트가 수행한 방법) 으로 수행을 하여 규준(기준/평가지에 제시된 조건)에 부합하지 않아(적합하지 않아) 점수를 부여하지 않음. Exam[TMT B형 수행간, 가-1-나-2순으로 연결하여야 하였으나, 1-3-2-4-가-나-다-라 순으로연결하여 평가 규준에 부합하지 않아 점수를 부여하지 않음. 또는 수행간 지정된 000초 이상 소요되여 최하점을 부여함.]
-ADL관련 평가에서 면담한 결과에 대해 작성해 준다: ~ 항목에서 ~부분은 가능하였으나 ~한 부분은 불가하였음. Exam[식사하기 항목에서는 스스로 식판을 가져오고 상에 올려두고 앉을 순 있으나 젓가락 사용에 미흡한 부분이 있다고 호소하심(하셨음)]
Assessment(평가)
Assessment에서는 S와 O의 정보를 바탕으로 Problem List를 작성하고, 이를 작성 한 뒤에, 장기목표를 선정하고, 장기 모교를 기반으로, 단기 목표를 작성해주면 좋다. 구성할 때 꼭 Problem List – 장기목표 – 단기 목표가 서로 연관성이 있게 구성해 주면 좋다.
Problem List Attention Decrease 평가 결과 Cognitive Disorder의심 LTG 장기목표는 6개월에서 1년으로 잡으며, 가급적이면 6개월로 잡아준다. 가급적 1개의 장기목표를 구성한다. 예시) 6달 이내에 병원 근처에 있는 스***커피숍에 가서 커피를 포장할 수 있다.(음료 메뉴 기억 후, 메모를 하지않고, 커피숍에 가서 주문 할 수 있다) STG 위의 목표를 일기 위한 연관된 단기 목표들을 잡아준다 (2-4-8주/ 4-6-8주 본인이 편한하게 계획잘 잡고, 환자분이 수행할 수 있을 정도의 난이도로 선정한다) 4주 이내에 병원에서부터 스*** 커피숍까지 가는 방법을 이야기 할 수 있다.
(MMSE-K 기억 회상 1 > 2점 향상 등.) 6주 이내에 치료사가 불러주는 음료들을 메모없이 기억하고, 책상에 분포되어있는 음료 메뉴가 적힌 카드 중에서 찾을 수 있다.(TMT A형 수행 가능) 8주 이내에 메뉴판을 보고, 치료사가 불러주는 음료들의 가격을 이야기 할 수 있다.
(MMSE의 주의 집중 및 계산 1>4점 향상 / MOKA 주의집중력 중 100 –7항목 2점 획득)
사실 괄호에 적은 평가내용은, 대락적으로 이정도의 증진을 목표로 하겠다는 구체적인 제시로, 환자별로 케이스별로 다르다. (병원 By 병원이다.) 가급적이면은, 문제점을 먼저 잡고, 장기목표를 구성하고, 단기 목표를 구성하는 방안으로 수행하면 쉽게 구성할 수 있다. 단, 단기목표가 장기목표보다 어려우면 안되고, 단기목표 사이들 중에서 4주의 목표와 8주의 목표를 비교하였을 때 4주 목표가 더 어려우면 안된다.(그런 경우에는 서로 바꿔주면 된다)
Q. LTG에서 STG세울때 어려워요!
A. 장기목표에서 어떠한 활동을 하는지 활동분석을 통해 세세하게 나누고, 그를 참조해서 단기 목표를 세우는 방법도 있다.
Plan(계획)
치료 계획 Speacial OT 2회를 실시한다. A.(환자에 대한 주의사항/ Exam 환자의 neglect가 심하여 왼쪽을 인식하지 못하는 부분이 있기에, 왼쪽의 자극을 더 제공하기 위하여, 왼쪽에서 치료를 할 수 있도록 한다. 환자가 특정한 반응에 싫어함으로, 치료시에 참고 할 수 있도록 한다) B(환자에 대한 간단한 장점 또는 치료 루틴 / 치료시에 ~ 기능을 증진시켜 주기 위하여 시간, 장소 지남력과 관련한 질문을 수행한다.)
사실 여기서 Speciao OT라는 수가와 관련된 항목은 학생 때 잘 안적는다.
A.에서 작성하고자 하는 것은, 치료시에 주의사항으로 낙상을하거나, 어떠한 무언가가 안되어서 어떠한 것을 조심해야 한다는 주의사항을 적어주고, 환자분에게 치료를 좀 더 효율적으로 적용하려면 어떤 방법으로 진행해야 하는지 작성해준다.
B에서는 환자에 대한 간단한 장점을 이야기 하거나(그러나 거의 작성하진 않는 편임), 치료시에 할 수 있는 활동을 조금 적어준다. 가급적이면은 B내용보다는 A내용을 많이 작성하는 편이다.
Purpose (목적) 해당 치료의 목적을 작성한다. 최대한 간결하게 작성한다. Cognition 증진. Attention증진. Greading (단계화) Greading 단계화에 대해 작성한다.
~를 제시한다, ~를 통하여 단계화를 높여준다. ~ 를 사용하여 줄여준다. Method (방법) 치료 방법에 대하여 자세히 서술하고, 머릿속에서 그려질 수 있도록 최대한 구체적으로 작성한다.
~한다. ~처럼 수행한다. ~제공한다. ~시행한다. 마무리는 ~다. 로 작성하는 편임.
Purpose는 Assessment의 Problem list와 연관성 있게 작성을 해주어야 하며, 최대한 간결하게 작성하여 준다. 적절한 의학용어를 사용하여 작성할 수 있도록 한다.
Greading의 경우 Greade+, Greade- 다 작성해주며, 피지컬적인 경우에는 중량을 더 제공하거나, 중력에 대항할 수 있도록 하거나, 활동의 순서를 복잡하게 하여 어렵게 하는 등 다양한 방병이 있으며, 멘탈적인 부분에서는, 좀더 세밀하고 정확한 답을 요구할 수 있도록하거나 많이 해보긴 했으나 오래되어 익숙하지 않은것들을 이용하여 Greading을 주는 방법이 있다. Greading은 직접 수행해보고, 어려운지 쉬운지 구분하며, 본인을 기준으로 정하는 것 보다는 클라이언트가 이 활동을 한다면 어떨까? 라는 것을 이야기 해준다.
Method의 경우 상세하게 머릿속에서 치료활동이 그려질 수 있도록 한다. 단순히 스쿱을 이용하여 아이스크림을 펀 후에, 콘이나 컵에 올려두기 라고 작성하는 것 보다는, 클라이언트의 증상을 참고하여, 오른손으로 스쿱을 잡고, 왼손으로 아이스크림 통을 잡은 다음에, 아이스크림을 동글동글하게 만들어 펀 후에, 왼손은 다시 아이스크림 통을 놓고, 옆에 있는 컵을 잡은 뒤 오른손 스쿱에 담겨있는 아이스크림을 컵으로 옮긴다. (이건 너무 자세하게 작성한 것 이지만, 중점적으로 제시하는 포커스가 있다면, 그 부분을 중점적으로 자세하게 작성 한다.)
SOAP Q&A
Q. 양식은 어떻게 구성하면 좋을까요?
A. 저는 아래처럼 가독성 좋게 제출하기 위해서, 모든 부분들을 표로 구성해서 작성했어요! 코멘트 란도 표로 칸을 구성해서 안쪽에 작성해 주어었습니다. 꼭 저렇게 안해도 되고, 병원에서 출력하는 형식처럼 작성해도 됩니다.
Q. 케이스에서 피지컬적 문제가 없으셔서 Goal하고 Plan을 잡기가 너무 힘들어요
A. 피지컬에서 큰 문제가 없으면, 인지, 시지각 평가를 참고하여 Goal을 잡고, 그래도 없다면은 COPM을 수행해서, 클라이언트의 답변을 참고하여Goal 과 Plan을 정하면 좋을 것 같습니다.
Q. 작성할 때 이건 조심해야 할 것 같다는게 있을까요?
A. 약간 중복적인 표현들을 조심해야 할 것 같습니다. 예를들어서 “역전앞” 처럼 뜻이 중복되는 것을 조심해야 할 것 같아요.”Cognition Decrease 저하” 같은 문장들은 피하고, “Cognition Decrease” 로 깔끔하게 정리를 해주어야 하고, 코멘트에서 중복적으로 들어가는 내용들이 뒤에도 이어진다고 코멘트를 안써주는것은 조심해야 합니다.(ROM,MMT에 RT wrist 결손으로 인하여 측정불가 적어놓고 뒤에 Hand function Test Coment에는 빼먹는다던지… 등등)
Q. 용어 정리는 어쩌면 좋을까요?
A. 의학용어로 작성할 수 있는 것은 최대한 의학용어로 작성해주는 편이 좋을 것이다.
Q. 표지 구성은 어떻게 할까요?
A. 대부분 심플하게 하는 편이고, 레포트 표지 많이 이용합니다.
출처 : 앵궈니
글쓴이 : 앵궈니 원글보기 : 앵궈니
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SOAP노트에 대하여1. SOAP노트란 무엇인가?환자가 처음 병원에 왔을 때 우리는 어떤 일을 하는가?1) 환자에 대해 상세한 정보를 환자나 그 가족에게 듣는다.2) 환자와 면담하면서 위의 정보를 의료기록작성지에 작성한다.3) 환자의 질병에 대한 각종 검사나 측정을 하고, 이것을 다시 의료기록작성지에 작성한다.4) 질환에 대한 문제점을 기록하고, 치료의 목표를 설정한다.5) 그 질환에 대한 치료를 계획하고, 치료에 들어간다.6) 어떤 문제점이 있다면, 다른 보건전문가에게 의뢰한다.환자가 왔을 때 우리는 위의 상황들을 주의깊고 정확하고 신속하게 처리해야 한다. 물론 바쁜 시간(환자 치료할 시간도 없는데)에 일일이 위의 상황을 작성하기란 힘들고, 실제로 이런 작업들이 많은 시간을 요구하지만, 우리는 반드시 치료하기 전에 먼저 이런 정보를 작성하고 숙지해야 한다.환자가 처음 왔을 때만 이렇게 작성하고, 다음에 왔을 때는 작성하지 않는 것인가? 물론 다시 작성해야 한다. 처음 노트(initial note)를 잘 작성하면, 중간노트(interim 혹은 progress note)나 퇴원노트(discharge note)를 쉽게 작성할 수 있다.우리가 의료기록작성을 할 때는 미래를 예측할 수 있는 경험을 가지고 해야 한다. 즉 어떤 질환이 어떤 양상을 진행할 것인가를 할 수 있어야 한다. 만약 이런 경험이나 능력이 없으면, 너무 많은 중간노트(진행노트)를 작성하게 될 것이고, 치료 목표를 자주 변경해야 할 것이다. 바로 이런 것이 물리치료사의 능력이다.물리치료사, 작업치료사, 보조치료사 및 그밖의 보건전문가들은 환자에게 그들이 과거 행했던, 현재 행하고 있는, 미래 행할 것들을 기록하고 있다. 이 기록들은 보다 과학적이고 누구나 쉽게 알 수 있도록 작성되어야 할 뿐만 아니라, 바로 물리치료사 및 그밖의 보건전문가들의 능력을 평가하는 척도가 될 수 있기 때문에 많은 연구와 훈련이 필요하다.각 병원들은 그 병원에 맞는 의료기록작성지를 가지고 있다. 여러분이 실습나가는 병원이나, 근무하게 될 병원들도 의료기록작성(실습지)을 요구한다. 의료기록에 대해 아직까지 엄격하게 규격화하는 병원이 없지만, 여러분이 행하는 일들을 평가하는 척도가 바로 의료기록작성지이다.이런 의료기록작성지 중의 하나가 SOAP 노트이다. SOAP 노트가 미국에서 현재 가장 많이 사용하고 있는 형식이며, 우리나라(종합병원, 대학병원 등)에서도 약간의 차이점이 있지만, 거의 대동소이한 편이다.SOAP의 의미 :S – SubjectiveO – ObjectiveA – AssessmentP – Plan많은 병원시설들이 다섯번째로 Stating Problem(문제명시)을 subjective앞에 작성하기도 한다.2. SOAP노트를 작성하는 법정확하고, 간결하고, 명확하게 작성해야 한다. 이런 이유 때문에 각 질환을 원어 그대로 작성하며, 작성하는 시간과 공간을 너무 많이 차지하기 때문에, 일반적으로 많이 쓰는 용어들은 약어로 작성하는 것이 바람직하다. 예를 들어, active assistive range of motion를 AAROM으로 작성하는 것이 훨씬 간편하다.1) Stating the Problem많은 의료시설들이 Subjective 단락에 앞서 이 단락을 먼저 쓰는 경우가 많다. 이 단락은 진단명(diagnosis)을 쓰는 단락으로써, 환자의 c/o, Dx, loss of function 등의 문제점들을 작성하는 것이다. 이런 문제점들이 의학적, 심리적, 기능적이든지 상관없다.물론 이 단락이 다음에 오는 S·O·A·P 단락들과 중복되는 경우가 많지만, 가장 먼저 작성하는 것이 바람직한 이유는 환자의 전반적인 상태나 과거의 병력들을 쉽게 확인할 수 있기 때문이다.이 단락에 주로 기입하는 것들은 :1) 현재의 상태나 치료에 영향을 줄 수 있는 과거의 수술(예 : hx of total knee replacement in 1992)2) 현재의 상태나 치료에 영향을 줄 수 있는 과거의 병력이나 질환(예 : hx of CVA in 1990)3) 현재의 상태나 치료에 영향을 줄 수 있는 현재의 상태나 질환(예 : 고혈압, CHF)4) 현재의 상태나 치료에 영향을 줄 수 있는 검사 결과(예 : X-ray reve/ls fx tibial plateau)5) 현재의 상태나 치료에 영향을 줄 수 있는 현재의 수술(예 : total hip replacement)2) 주관적인(Subjective) 단락 작성이 단락은 환자나 그 가족(보호자)들로 부터 얻은 환자의 주관적인 정보(환자의 견해)를 기록하 는 단락이다. 주관적인 정보는 객관적인 평가를 계획하고 치료 목표를 설명하거나 타당하게 만드는데 필수적이다.이 단락은 주관적인 단락으로 치료사의 주관적인 단락이 아니라 환자의 주관적인 단락이라는 점이 중요하다. 치료사의 주관적인 단락은 없지만, 굳이 말하자면, 평가 단락이 될 수 있다.이 단락에 주로 기입하는 것들은 :1) 현재의 상황 때문에 더 이상 수행할 수 없는 활동들(환자 or 그 밖의 주요인물을 통해 정보수집)2) 생활양식(life style)이나 가정상황 등 – 집단의 구조 포함3) 환자의 병력(history)4) 환자의 감정 표현이나 태도 (예 : I’m really angry about…)5) 환자의 목표나 그 가족의 목표6) 환자의 불편사항 및 불만7) 치료에 대한 환자의 의견 or 반응(예 : a decease in pain intensity)8) 환자는 자신의 경우나 현상태에 대한 어떤것이든지…3) 객관적인(Objective) 단락 작성이 단락은 치료사가 측정한 검사의 결과를 기입하는 단락이다. 객관적인 데이타는 측정가능하고 관찰가능한 자료여야 하며, 그리고 검사절차는 반복성 및 재생산성이 있어야 한다.이 단락에 주로 기입되는 것들은 :1) 근력검사2) ROM검사3) 보행 및 Functional Ability(FIM)4) 감각 평가-dermatomy을 기준으로 하여 light/deep, hot/cold. sharp/dull, proprioception/kinestheis5)통증 평가 – 일반적으로 pain은 symptom이기 때문에 환자의 주관적인 느낌이지만,통증 객관적으로 평가한 경우( )에는 객관적 단락에 작성할 수 있다.6) 반사검사 – DTR(강직검사), Banbinski, Tone, Clonus, Coordination, Associated reaction, Movement patten 등7) 신경학적 검사 – orientation, follow commandcardiac/respiration – blood pressure, heart rate 등8) 각종 검사 결과(balance test, posture 등)4) 평가(Assessment)단락 작성이 단락은 크게 세부분으로 나뉘어질 수 있다.- 문제목록(Problem List), 장기목표(Long Term Goals), 단기목표(Short Term Goals)(1) Problem List이 단락은 주관적인 단락과 객관적인 단락에서 얻은 정보를 가지고 현재 환자가 가지고 있는 문제점들을 나열하는 것이다. 이 문제목록은 치료사가 환자를 치료하면서 치료목표에 맞는 운선사항들부터 나열하는 것이 바람직하다. 즉, 치료사의 계획을 어느 정도 알 수 있는 부분이다.일반적으로 이 단락을 작성하는 방법은예를 들어, 뇌손상으로 걷을 수 없는 환자가 있고, 걷는 것이 목표라고 하면,1) 환자의 앉기 자세의 유지 및 균형 훈련2) 환자가 이동하는 것(transfer)3) walker로 걷기4) 지팡이로 걷기5) 혼자서 걷기위의 순서로 환자가 현재 할 수 없는 상황부터 기록하고 어떤 동작을 행하는 필요한 부분을 먼저 기록하는 것이 바람직하다.(2) Long Term Goals이 단락은 장기목표 단락으로 치료의 최종목표가 아니다.일반적으로 장기목표기간은 대개 1-2개월 정도이며, 만약 치료목표보다 빨리 환자가 좋아지면, 다시 노트를 작성해야 한다. 물론 처음부터 작성할 필요는 없고, 필요한 부분만 작성하면 된다.SOAP 노트를 작성하는데 있어 장기목표를 먼저 작성해야 할 것인가? 단기목표를 먼저 작성해야 할 것인가? 에 논란이 있을 수 있다. 내 개인적인 생각은 단기목표보다 장기목표를 먼저 설정하고 단기목표를 설정하는 것이 바람직하다.만약 경험이 적은 치료사의 경우는 단기목표를 먼저 설정해도 좋을 것 같다.(3) Short Term Goals이 단락은 단기목표 단락으로 그 기간은 1-2주 정도가 알맞다. 이 단기목표는 장기목표보다 수정을 자주 하는 편이며, 이것을 통해 환자의 치유경과를 쉽게 할 수 있다.5) 치료계획(Plan) 단락 작성이 단락에 포함해야 할 것들은 :1) 하루에 몇번 혹은 일주일에 몇번 치료하는가?2) 치료하는 부위와 치료 목록3) 치료의 경과4) 평가와 재평가를 위한 계획5) 퇴원계획6) 환자와 그 가족에 대한 교육 프로그램 계획7) 환자에게 필요한 기구나 주문할 기구8) 다른 의료기관으로의 의뢰 등
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